Eine Legaldefinition des Begriffs „Krankheitsfall“ enthält weder der Einheitliche Bewertungsmaßstab noch der Bundesmantelvertrag-Ärzte. Wie lange eine Krankheit andauern kann bzw. wann eine neue beginnt, hat nun das Sozialgericht München (SG) geklärt.
Im Urteilsfall ging es um die Abrechnungen einer Patientin, die bei ihrer ersten Schwangerschaft aufgrund schwerer Gesundheitsstörungen einen Abbruch erlitten hatte und anschließend erneut schwanger wurde. Daraufhin wurden die Behandlungen für das Quartal II/2017 nebeneinander abgerechnet, sie wurden also als einheitlicher Krankheitsfall betrachtet. Dagegen klagte die Patientin, weil mit der erneuten Schwangerschaft ein neuer, gesondert abzurechnender Krankheitsfall begründet worden sei.
Nach der Entscheidung des SG ist der Begriff „Krankheitsfall“ als permanenter, durchgängiger und einheitlicher Zustand einer gesundheitlichen Störung zu verstehen. Dies bringe es per se mit sich, dass der Krankheitsfall auch innerhalb der Zeitspanne von vier Quartalen zeitlich begrenzt sein könne. Ende eine gesundheitliche Störung, sei auch der Krankheitsfall beendet. Bei einer erneuten gesundheitlichen Störung entstehe somit ein neuer Krankheitsfall. Die angefochtenen Bescheide seien aufgrund der Nebeneinanderabrechnung unterschiedlicher Krankheitsfälle somit rechtswidrig und verletzten die Klägerin in ihren Rechten.
Hinweis: Wurden in den Vorquartalen Leistungen erbracht, die einen früheren Krankheitsfall betreffen, können damit verbundene Abrechnungsausschlüsse nicht auf einen neuen Krankheitsfall erstreckt werden. Das war im Urteilsfall jedoch gegeben – somit musste die vertragsärztliche Quartalsabrechnung korrigiert werden.